Wniosek o urlop wychowawczy

ul. Kwiatowa 12/300-000 Kwiatowo2024-03-15

Firma "Słoneczny Promyk" Sp. z o.o.ul. Promienna 512-345 Promieniowo

WNIOSEKo udzielenie urlopu wychowawczego

Wnoszę o udzielenie mi urlopu wychowawczego w terminie od 2024-04-01 do 2025-04-01 na Jan Kowalski, ur. 2023-12-24

Informuję, że na wskazane powyżej dziecko*:− nie wykorzystałem/łam urlopu wychowawczego;− wykorzystałem/łam urlop wychowawczego w okresie od [OKRES] do [OKRES]    w liczbie [OKRES] części urlopu wychowawczego.

Anna Kowalska

_______________*niepotrzebne skreślić

Załączniki:

1) oświadczenie pracownika o braku zamiaru korzystania przez drugiego rodzica albo   opiekuna dziecka z urlopu wychowawczego przez okres wskazany we wniosku albo o   okresie, w którym drugi rodzic albo opiekun dziecka zamierza korzystać z urlopu   wychowawczego w okresie objętym wnioskiem; oświadczenie nie jest wymagane w razie   ograniczenia drugiemu rodzicowi albo pozbawienia drugiego rodzica władzy   rodzicielskiej lub ograniczenia albo zwolnienia z opieki drugiego opiekuna dziecka;

2) kopia prawomocnego orzeczenia sądu o ograniczeniu albo pozbawieniu drugiego rodzica   władzy rodzicielskiej lub o ograniczeniu albo zwolnieniu z opieki drugiego opiekuna   dziecka albo dokumenty lub oświadczenie pracownika, że zachodzą niedające się usunąć   przeszkody do uzyskania informacji od drugiego rodzica lub opiekuna dziecka o braku   zamiaru korzystania z urlopu wychowawczego przez okres wskazany we wniosku albo o   okresie, w którym drugi rodzic lub opiekun dziecka zamierza korzystać z urlopu   wychowawczego w okresie objętym wnioskiem;

3) kopia prawomocnego orzeczenia o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności   dziecka, na które ma być udzielony urlop wychowawczy, w przypadku, o którym mowa   w art. 186 § 3 Kodeksu pracy;

4) w przypadku wnioskowania o udzielenie urlopu wychowawczego w wymiarze 36   miesięcy albo o udzielenie części urlopu wychowawczego, której wymiar łącznie z   dotychczas wykorzystanym wymiarem urlopu wychowawczego wyniesie 36 miesięcy:    a) odpis skrócony aktu zgonu drugiego rodzica dziecka, w przypadku, o którym mowa      w art. 186 § 9 pkt 1 Kodeksu pracy, albo    b) kopia prawomocnego orzeczenia sądu o ubezwłasnowolnieniu drugiego rodzica      dziecka albo dokument potwierdzający niepełnoletność drugiego rodzica dziecka,      gdy rodzice nie są małżeństwem, albo kopia prawomocnego orzeczenia sądu o      ustaleniu ojcostwa, w którym sąd nie przyznał ojcu władzy rodzicielskiej, w      przypadku, o którym mowa w art. 186 § 9 pkt 2 Kodeksu pracy, albo    c) kopia prawomocnego orzeczenia sądu o pozbawieniu drugiego rodzica władzy      rodzicielskiej albo o jej ograniczeniu lub zawieszeniu, w przypadku, o którym mowa      w art. 186 § 9 pkt 3 Kodeksu pracy, albo    d) kopia prawomocnego orzeczenia sądu o przyznaniu opieki nad dzieckiem jednemu      opiekunowi albo zwolnieniu drugiego opiekuna z opieki, w przypadku, o którym      mowa w art. 186 § 10 zdanie pierwsze Kodeksu pracy.