Wniosek o urlop rodzicielski

(ul. Kwiatowa 12, 30-001 Kraków, 24.10.2023)

(Anna Kowalska)

Wniosek o udzielenie urlopu rodzicielskiego

Na podstawie art. 182(1d) § 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (tekst jedn.: Dz.U. z 2022 r. poz. 1510), składam wniosek o udzielenie urlopu rodzicielskiego w celu sprawowania opieki nad dzieckiem/dziećmi*:

1. Jan Kowalski ur. dnia 15.03.2023

2.

od dnia 01.12.2023 do dnia 30.04.2024

Jednocześnie informuję że:

1. dotychczas wykorzystałam/łem urlop rodzicielski:

− w 0 części/ciach,

− na podstawie 0 wniosku/ów,

− w terminie:

od do

od do

2. liczba wykorzystanych części urlopu rodzicielskiego lub liczba wniosków o zasiłek macierzyński za okres odpowiadający części urlopu rodzicielskiego złożonych przez ubezpieczoną – matkę dziecka/ubezpieczonego – ojca dziecka*: 0

Do wniosku załączam:

1. Skrócony odpis aktu urodzenia dziecka

2. Oświadczenie o niekorzystaniu z urlopu rodzicielskiego przez drugiego rodzica

(24.10.2023 i podpis Anna Kowalska)

_____________

*Niepotrzebne skreślić

Informacja dla pracownika:

1. Urlop rodzicielski jest udzielany na wniosek w postaci papierowej lub elektronicznej składany przez pracownika - rodzica dziecka w terminie nie krótszym niż 21 dni przed rozpoczęciem korzystania z urlopu.

2. Do wniosku o urlop rodzicielski pracownik dołącza:

1) skrócony odpis aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny akt urodzenia dziecka (dzieci) albo kopie tych dokumentów;

2) oświadczenie pracownika o braku zamiaru korzystania z urlopu rodzicielskiego albo z zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego przez drugiego z rodziców dziecka przez okres wskazany we wniosku albo o okresie, w którym drugi z rodziców dziecka zamierza korzystać z urlopu rodzicielskiego albo z zasiłku za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego w okresie objętym wnioskiem;

3) kopię zaświadczenia, o którym mowa w art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin „Za życiem” (tekst jedn.: Dz.U. z 2020 r. poz. 1329 ze zm.), w przypadku gdy wniosek o udzielenie urlopu rodzicielskiego lub jego części dotyczy urlopu rodzicielskiego w wymiarze, o którym mowa w art. 1821a § 2 Kodeksu pracy.